FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DOS/AS PARTICIPANTES DA CONFERÊNCIA MUNICIPAL DA PESSOA IDOSA

CATEGORIA

Tipo de Participação:

Delegado(a) Convidado(a) Observador(a)

Esfera Governamental:

Municipal Estadual Distrital Federal

Poder:

Judiciário Legislativo Executivo Ministério Público

Marque as opções com as quais você se identifica (Sociedade Civil):

ONGs voltadas aos direitos das pessoas idosas Sindicatos Movimento Feminista ou de Mulheres Movimento Negro Movimento LGBT Partidos Políticos Comunidades Tradicionais (indígena, quilombola, ribeirinha) Outras.

Campo Texto

DADOS PESSOAIS

Nome completo:

Nome social (se houver):

Idade:

RG (número/órgão expedidor/UF):

Nacionalidade:

Brasileira Outra.

Citar qual:

Endereço residencial (rua, número, bairro, cidade, estado, CEP):

Telefones com DDD (Fixo e/ou Celular):

Possui alguma deficiência?

Sim Não

Se sim, qual deficiência:

E-mail (caso possua):

Identidade de Gênero:

Orientação Sexual:

Raça/Cor:

Preta Parda Branca Indígena Amarela Não declarada

Estado Civil:

Profissão:

Trabalho remunerado:

Sim Não Aposentado(a)

Renda Mensal Individual:

Nenhuma Menos de um salário mínimo Um salário mínimo – R$ 1.412,00 De 1 até 3 salários mínimos – R$ 1.412,00 a R$ 4.236,00 De 3 até 5 salários mínimos – R$ 4.236,00 a R$ 7.060,00 De 5 até 8 salários mínimos – R$ 7.060,00 a R$ 11.296,00 Mais de 8 salários mínimos – de R$ 11.296,00

Origem:

Urbana Rural Povos e Comunidades Tradicionais Não declarada

Citar qual:

Religião:

Católica Protestante Evangélica Espírita Candomblé Umbanda Sem religião Outra. Sem declaração

Qual:

Filiado(a) a partido político:

Sim Não

Participa de coletivo, associação ou grupo de pessoas idosas?

Sim Não

Qual?

Declaração de ciência do tratamento de dados

Declaro ter ciência de que meus dados serão tratados pela Prefeitura Municipal de Eldorado do Sul - RS com a finalidade específica de atender às minhas solicitações e prestar os serviços e informações solicitadas, de acordo com o Aviso de Privacidade